入所申し込み方法と各種書類のダウンロード

北信広域連合が運営する特別養護老人ホームについて

当広域連合が運営する施設のうち、こちらでは特別養護老人ホーム（５施設）への入所申し込みに関する情報を掲載しています。

北信広域連合が運営する特別養護老人ホームについて（PDF:約367KB）

入所申し込みの流れ

入所申し込み

『入所申込書』と『情報提供票』の提出をお願いします。特別養護老人ホームに入所を希望する方は、『入所申込書』と『情報提供票』に必要事項を記入のうえ、北信広域連合が運営する特別養護老人ホームに提出いただくようお願いします。
『入所申込書』及び『情報提供票』は下記にご用意しています。
1. 北信広域連合が運営する特別養護老人ホーム
2. 北信６市町村の介護保険担当窓口
3. 『入所申込書』及び『情報提供票』のダウンロード
  入所申込書・情報提供票・記入例・評価基準における評価上の留意事項（Excel 92KB）
『入所申込書』及び『情報提供票』の記入について
1. 『入所申込書』はご本人、もしくはご家族等がご記入をお願いします。
2. 『情報提供票』はご担当の介護支援専門員等がご記入をお願いします。
  （入所や入院等されている場合には、入所ご希望者の状態・状況が専門的にわかる方にご記入をお願いします。）
  
  ※健康診断書は、申込時には必要ではありません。

聞き取り調査の実施

公平で、適切な審査を行うために、入所希望者の介護の状況や家族の状況をお聞きします。
また、必要がある場合には、入所希望者の同意を得て、市町村・担当居宅介護支援事業所などから情報提供をいただきます。

入所検討委員会での審査判定

市町村職員、居宅介護支援事業所のケアマネージャー、特別養護老人ホーム職員の合計10名程度で構成する委員会にて、調査票やその他の資料をもとにして、入所希望者の審査判定を行います。

※入所検討委員会は、毎月１回程度開催します｡

優先入所順位の決定と名簿の作成

入所検討委員会で審査判定した結果に基づいて、各特別養護老人ホームごとの優先入所順位を決定し、名簿を作成します。
各特別養護老人ホームでは、退所などによる空きができたときに、名簿順位上位者を新たな入所候補者とします。
　入所候補者の最終的な移行や現在の健康状態を健康診断書等により確認した後、入所の手続きに入ります。

健康診断書様式（Word 21KB）※入所申込時には、必要ではありません。

※医療行為の必要がある場合等は、施設に入所することができない場合もあります。
※入所希望者の都合により入所辞退したときは、入所検討委員会において順位を繰り下げます。また、さらに辞退があったときは名簿から除外させていただきます。

入所検討委員会について

入所検討委員会は、入所申込が多い特別養護老人ホームへの入所の必要性が高い人を優先的に入所できるよう、定められた基準に則って、透明性と公平性を確保するために設置されるものです。
平成１４年８月に特別養護老人ホームへの入所に関し、入所基準の作成を国から求められ、平成１４年１２月に長野県が優先順位を判定する入所ガイドライン（指針）を関係団体と策定しました。
県の指針に基づいて、北信広域連合でも入所基準を定め、入所検討委員会を設置しました。平成24年10月からは、より公平性及び客観性が確保できるよう入所基準の見直しを行いました。
入所検討委員会は、市町村職員、居宅介護支援事業所のケアマネージャー、特別養護老人ホーム職員の合計10名程度で構成し、毎月１回程度開催します。
審査は、まず入所希望者の下記の４項目による個別評価の点数を算出します。
- 要介護度
- 認知症高齢者の日常生活自立度
- 介護者等の状況
- 在宅サービス利用率
※個人評価の点数についてはこちらをご覧ください。個人評価の点数
続いて、個別評価点をもとにして、下記の総合評価項目を勘案したうえで、総合的に判断します。
- 身体上又は精神上の著しい障害による常時介護の必要性
- 生活上の全面的な介護等の必要性
- 自立度が低いことによる生活全般にわたる関与等の必要性
- 認知症による行動障害及び人間らしい生活の質の確保
- 前4項目に掲げる要件以外に、勘案すべき入所の必要性及び地域性
最後に、優先順位を決定し、名簿を作成します。
入所検討委員会では、入所希望者の都合により辞退があったときは、辞退の理由を勘案し順位を繰り下げ、再度辞退があったときは名簿から除外することができます。